赵振海副主任医师 浅谈精神分裂症
精神分裂症是每一个精神科医生很熟悉也很挠头的疾病，病房里的患者大多数都是精神分裂症，长期住院治疗，系统掌握抗精神病药物治疗是每一个精神科医生必备的技能，在这里我结合自己的临床经验，系统阐述抗精神病药物的知识，尽量把复杂的问题讲的简单一点，便于大家了解掌握，也希望广大患者早日康复。
务必先读读：
1.我是这样诊断精神科疾病 兼谈患者家属就诊时的注意事项
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zzhsd_173859.htm
2.浅谈精神疾病治疗中需要注意的几个关键原则
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zzhsd_174957.htm
一、精神分裂症的病因：
目前认为精神分裂症的发病与以下多种因素有关系:性格特点，不良事件，压力，意外因素，遗传因素等等，真正的病因不明。精神分裂症等精神疾病是大脑的疾病，作为最复杂的器官:大脑，内部结构极其复杂，以亿为单位的大脑神经细胞彼此之间有着异常复杂的联系。目前认为精神分裂症患者大脑的神经递质出现了失衡，尤其是多巴胺（DA），5-羟色胺（5-HT）的异常与精神分裂症关系最大。那么抗精神病药物可以治疗精神疾病的原因就在于：作用于大脑的神经递质系统，使大脑神经递质趋向平衡和正常。目前国内精神分裂症患者大约有1500-2000万。
二、如何诊断精神分裂症？
依据患者病史以及与患者的精神检查结果，大致可以诊断出来，但是，如果患者发病年龄小，处于发病早期，症状不典型，医生不细心，很容易导致误诊。
我经常在临床工作中，把在外院诊断为精神分裂症的患者更改为抑郁症，或者伴妄想的抑郁症，为啥？因为经过仔细问诊，我认为诊断精神分裂症的证据不足，不够症状学标准，大家记住，并不是有多疑就是妄想，必须是坚信且长期存在的多疑才能考虑是妄想，否则就是可疑的妄想，即便是有妄想、幻觉也不见得就是精神分裂症，要看患者整个的病情演变以及症状的持续时间和牢固度，
去年在回龙观医院住院的一个患者，住院诊断为精神分裂症，有典型的非血统妄想，认为爸妈是假的，发病时胡言乱语，精神错乱。我经过仔细问诊，考虑抑郁症伴妄想可能性大，今年夏天患者出现躁狂发作，更改诊断为双相情感障碍。还有一个12岁男孩，北大六院诊断为儿童精神分裂症，我仔细问诊后，考虑抑郁伴焦虑、强迫可能性大，因为他的妄想不是坚信的，不够妄想的标准，经过心理治疗和药物治疗，现在升入高中，已经丝毫看不出有病的样子。还有诊断为双相情感障碍的我考虑是焦虑强迫，不在一一列举，总之，诊断务必尽可能准确，这需要家属提供详细的病情摘要，描述时客观描述。可以参考我的这篇文章：
赵振海 我是这样诊断精疾病 兼谈患者家属就诊时的注意事项
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zzhsd_173859.htm
下面谈谈精神分裂症的诊断标准：
精神分裂症（分裂症）
本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本状态。
[症状标准] 至少有下列2项并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症加规定：
1 反复出现的言语性幻听；
2 明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；
3 思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；
4 被动、被控制，或被洞悉体验；
5 原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；
6 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；
7 情感倒错，或明显的情感淡漠；
8 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；
9 明显的意志减退或缺乏。
[严重标准] 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
[病程标准]
1 符合病症标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。
2 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。
[排除标准] 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。
20．1偏执型分裂症[F20.0]
符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。
20．2青春型（瓦解型）分裂症[F20.1]
符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异。
20．3紧张型分裂症[F20.2]
符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。
20．4单纯型分裂症[F20.6]
[诊断标准]
1以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；
2 社会功能严重受损，趋向精神衰退；
3 起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。
20．5未定型分裂症[F20.3]
[诊断标准]
1 符合分裂症诊断标准，有明显阳性病症状；
2 不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。
[说明] 本型又名混合型或未分型。
20．9其他型或待分类的分裂症[F20.8；F20.91]
符合分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准，如：20.91儿童分裂症、20.92晚发性分裂症等。
三、精神分裂症药物治疗
抗精神病药物的分类：
1.按照药物发明的先后，分为老药：氯丙嗪，奋乃静，舒必利，氯氮平等，还有新药：奥氮平，阿立哌唑，齐拉西酮，喹硫平，氨磺必利，利培酮等。
2.按照药理的不同又分为经典抗精神病药：氯丙嗪，氟哌啶醇，舒必利等以及非经典抗精神病药物：氯氮平，奥氮平，利培酮，喹硫平等。
3.按照药品的剂量，分为高效价药物：氟哌啶醇，奋乃静，利培酮等，还有低效价药物：氯丙嗪，氯氮平，喹硫平等。区分的方法是看每一片的单位：如果一片的剂量是1mg，2mg的就是高效价药物。剂量是25mg，50mg的，就是低效价药物。两种药物各自有着不同的药理特点和临床使用注意事项。
4.按照药物的作用时间长短，又分为长效药：只有一种口服长效药：五氟利多，管一周，其他长效药均为针剂：哈利多，氟奋乃静癸酸酯，哌泊塞嗪棕榈酸酯，利培酮长效微球等，打一次能管2-4周的病情。以及短效药：几乎所有口服药都是短效药。
5.价格不同又分为便宜药和贵的药物。如果经济条件不好的话，吃便宜的国产药就行，如果经济条件很好，那就吃进口的，进口的药物品质要稍好一些，但是国产药性价比更高，大家不要盲目迷信进口药。
注意：药物的疗效和价格不成正比，贵的药不一定疗效更好。
6.按照疗效又可分为疗效好的和疗效一般的药物。
7.按照副作用的大小又可分为副作用大和副作用小的药物，
所以评价一个药，要从多个层面进行分析：疗效？价格？副作用？药理学特点？每一种药物都有其优点和缺点，合理选择，正确使用抗精神病药物，可不是一件简单的事情。
我主要从疗效，副作用来评价药物，毕竟疗效好，副作用小的药物是我们大家都追求的目标。
决定疗效的关键就是药物的药理作用，而药物的药理作用取决于药物的化学结构式。
如何使用抗精神病药物：
按照疗效，可以把几十种抗精神病药物分为疗效最好，疗效较好，疗效一般三个层面。就好比是军队，军队里面有王牌部队和一般部队，王牌部队战斗力就强，老打胜仗，这个王牌部队就好比是疗效最好的抗精神病药（王牌药），当然啦，王牌军也会打败仗，用来比喻疗效最好的药有时也会治不好患者的病，这是因为药物治疗有个体化差异，但是总的来说王牌药的疗效是最好的，治好病的可能性最大。
注意：服用任何抗精神病药物，都要定期查血常规，肝功，血糖，心电图，发现问题及早解决。
一般来说，首次发病的患者往往疗效好，如果多次复发，病程较长的话，治疗起来就越棘手，疗效往往不好。
我的用药思路：主要是根据患者的病情选药，
1.如果患者处于急性期或者复发期，症状明显，大量幻觉妄想，冲动等等，还是尽早使用强效药物（王牌药物），以便尽快控制症状。
2.如果患者阳性症状（幻觉妄想）不明显，阴性症状重的话，可以考虑选择对阴性症状疗效相对较好的药物治疗，比如氨磺必利，舒必利，阿立哌唑等。
3.如果病情平稳，原来药物副作用重，可以加用缓解副作用的药物；也可以逐步减量原来药物，换用副作用小的药物维持治疗。
用药的几个方法
1.一般来说，药量加要慢慢加，减得话慢慢减，具体几天加减，要看患者的病情和患者对药物的耐受情况。
2 .一般来说用药原则是单一使用药物，系统治疗：药量要够，服药时间要够，疗效不好，调整治疗方案：加量，换药或者合并用药。
3.如果单一使用多种药理作用不同的药物疗效不好，或者副作用大，合并用药也是经常使用的方法，有时合并用药会起到更好的疗效。
合并用药的原则：不要把药理作用相似的药物合并使用，要把药理作用不同的药物合用，高效价药物与低效价药物合用，长效药物与短效药物合用。希望起到1+1>2的效果。
抗精神病药物的评价及分析
先说一下抗精神病药物的副作用，几乎任何一个抗精神病药物都有副作用，药理不同，副作用也不同，比如高效价的药物往往容易引起锥体外系副作用，而低效价药物容易引起困倦、肥胖等，我们不要谈副作用就害怕，更不要认为患者会越吃越傻，我们正确面对副作用，积极预防，积极处理副作用，积极复查各项化验和检查，积极观察患者的表现，积极回应患者的不适主诉并及时处理就可以了。要想患者康复，耐受并且接受副作用也是我们要付出的代价。我会专门写一篇药物副作用的文章给大家看的。
理想的药物：疗效好，副作用没有，实际上这只是理想，任何一个药也不可能治好所有的精神分裂症患者，至于副作用，还没有有那个药可以说没一点副作用。
一、强效药物（王牌药）我要详细的介绍王牌药物。
1.氯氮平：
世界公认的最有效的抗精神病药物，也是治疗难治性精神分裂症的首选药。常用剂量：150-400mg/日。
我还是一名实习医生的时候，跟着老院长出门诊，老院长当时70多了（1996年），是我们国家最早的一批精神科医生，他对我说氯氮平是一个好药，疗效卓越。我的实习医院是济宁精神病院，建于1948年，前身是军队医院，曾收治抗美援朝时患精神障碍的军人，当我实习时，患者穿的都是军装，我当时经常去收发室拿班里的信件，医院收发室的一名工作人员也穿着军装，原来他也是一名患者，住院时间相当长，病情恢复的也很好，就让他在收发室帮忙，可以自由出入医院，后来熟悉了，聊过他的病情，据他讲还是服用氯氮平恢复的正常。举着两个例子是说在2000年以前，新的非经典抗精神病药物比较少的时候，氯氮平是经常使用的，疗效卓越的药物，包括我刚毕业时，收治的新患者，往往首选氯氮平，疗效好，患者锥体外系副作用小，我是经常用。
然而随着对抗精神病药氯氮平物的认识深入，新的药物不断用于临床，对氯氮平也有了更新的认识，我对他的评价是：天使和魔鬼的化身，天使是比喻疗效好，魔鬼是比喻副作用大。氯氮平的副作用：白细胞减少，心脏副作用：心率快，影响心脏功能，影响血糖，便秘，流口水，嗜睡，肥胖等等，这些副作用发生率均较高，要求经常查白细胞。那么目前临床如何使用氯氮平呢？这个药物现在是三线用药，最后才考虑使用，多用于难治性精神分裂症，或者小剂量合并使用也是可以的，只要剂量应用合适，副作用控制在能接受范围内，氯氮平仍然是一个优秀的王牌药物。
国外对于氯氮平的使用也是如此，三线药物，多用于难治性精神分裂症，服用氯氮平期间：刚开始服时，一周查一次血常规，3个月后2周查一次，半年后1个月查一次，再过几年以后，3-6个月查一次，为了早发现白细胞减少这个最严重的副作用，早发现早处理，白细胞减少会痊愈的。1970年代发明氯氮平后，欧洲患者出现了几粒因为白细胞减少致死的患者，结果欧洲禁用，后来才重新开始使用氯氮平，1970年代我们国家仿制成功后一直在用，采取及时复查白细胞的方法。较好的预防了这个副作用的发生。
2.奥氮平：
从名字上就可以看出，奥氮平和氯氮平是不是有点关系啊，没错，氯氮平和奥氮平在化学结构式上非常接近，就像兄弟俩。在国内用于精神科临床已有10多年了，临床实践证明该药对阳性症状（幻觉妄想）以及阴性症状（孤僻、退缩、懒散）均有卓越疗效。常用剂量10-20mg/日，个别患者可能要用到30mg，副作用远比氯氮平要小。常见的副作用有：困倦，肥胖，肝功高，个别女性患者也会影响月经。锥体外系副作用小（锥体外系副作用是指抗精神病药物引起的手颤，肌张力高，身上发紧，活动不灵活，坐立不安等副作用）。价格贵也是一个缺点吧，10mg进口的大约52元多，国产的18元多。
我在1998年时收治了一位年轻女性患者，上大学2年级，诊断精神分裂症，病情非常严重，服用氯氮平。3个月后恢复的很好，一直服药维持，2000年查出白细胞减少，后换用奥氮平，服药至现在，每日5mg，患者顺利大学毕业，后来又考上硕士，北大博士，已毕业当上了大学老师。
我对奥氮平是很喜欢的，因为患者用上这个药大多能恢复得比较好，除了治疗精神分裂症，对于躁狂，还有抑郁症，奥氮平也都有不俗的表现，当然了，奥氮平也不是万能药，也会对一些患者疗效不好，王牌军也会打败仗吗。
奥氮平的常见副作用：肝功异常，困倦，肥胖，血糖异常，个别女性患者月经不正常，罕见迟发型运动障碍。及时复查各项化验，复查心电图，及早发现问题还是较容易解决这些问题的。
3.氟哌啶醇：
这是一个老药，在欧洲氟哌啶醇被誉为抗精神病药物的“金标准”，因为这个药疗效好，但是他有一个大问题：太容易出现锥体外系副作用，患者往往不舒服，还没等加到治疗量就出现严重副作用了，长期使用也容易出现迟发型运动障碍（TD），这些副作用严重干扰了氟哌啶醇的使用，如果患者能耐受副作用，往往疗效会比较好。常用剂量8-16mg吧。据说国外的氟哌啶醇质量好，副作用小，只是听说。氟哌啶醇的长效针哈里多，副作用较小，适合长期维持治疗。3-4周肌注一次，每次50-100mg。
现在对于严重兴奋的患者，短期肌注氟哌啶醇注射液是最常用也是最有效的方法。还有就是电休克治疗，前一段时间氟哌啶醇注射液缺货，我们大家都说精神科没法干了，可见氟哌啶醇注射液在临床上的重要性。因为除了氟哌啶醇注射液，别的疗效好副作用偏小的针剂还真没有。
顺便提一下，利培酮是在氟哌啶醇的基础上研制出来的，化学结构上有一定的关系，是远亲的关系。而五氟利多和氟哌啶醇属于同一大类的药物，关系更密切一些，是近亲的关系。
决定疗效的关键就是药物的药理作用，而药物的药理作用取决于药物的化学结构式。
4.氨磺必利
目前国内最新的抗精神病药，法国研发的药，有研究表明：它的疗效可以和奥氮平，氯氮平相似，欧洲用的多，常用剂量400-1200mg/日，价格较贵，200mg大约19元左右。
我的使用经验是这个药有特色，疗效有时相当出色，但是普遍性似乎不如奥氮平更有效，奥氮平是机关枪的话，氨磺必利就是冲锋枪。与奥氮平合用治疗难治性精神分裂症，疗效还不错。
400-600mg/日对阴性症状较好，800-1200mg/日对阳性症状较好，资料是这么说的，临床实践下来，差不多也是这样。
和氨磺必利关系最接近的是舒必利，这两个药是近亲，但是舒必利抗精神病的作用弱，对于阴性症状效果较好，这两个药有个最大的副作用是影响泌乳素，造成女性患者不来月经。舒必利最初是作为治疗恶心呕吐的药物研发出来的，后来发现有治疗精神分裂症的作用。
对与每一位患者来说，不管吃那种药，只要你吃着效果好，副作用小，这就是好药.
至于每一位患者服用哪种药物合适，则要考虑到患者的病情，既往用药经历及服药后的效果，患者对药物的耐受情况，副作用情况，还要考虑到患者的经济情况，综合考虑后做出决定，然后再随访患者，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复，让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上，
我作为一名医生，心中会充满无限的自豪和幸福。
王牌药说完了，那就说说一般疗效的药，重点放在药物本身的特点上。
一．新型抗精神病药物（非典型抗精神病药物）
所谓非典型药物和典型药物的区别是：典型药物的药理学特点是主要阻断大脑的DA（多巴胺）受体来发挥疗效，而非典型抗精神病药物的药理学特点是：除了多巴胺（DA）还作用于5-羟色胺（5-HT）,对5-HT的作用更明显。
1. 利培酮：
这个药是从氟哌啶醇的基础上研发出来的，而氟哌啶醇是王牌药，说明这个药的疗效应该不错，临床实践也的确支持这个观点，利培酮的疗效还是不错的，属于较好疗效的范围。常用剂量2-6mg/日。
特点是：对患者的阳性，阴性效果均比较好，价格适中，1mg国产的2元多，进口的3元多。利培酮有水剂，1ml=1mg，滴到饭菜里，适合拒绝吃药的患者暗服药（偷着吃药），
缺点:控制兴奋作用偏弱，大剂量下（每日4mg以上）容易出现锥体外系副作用。对中枢泌乳素的影响相当大，造成的副作用就是女性不来月经，男性性功能障碍，这个副作用与剂量紧密相关，剂量小的话一般没事，剂量大的话容易出现。年轻女性不建议首选，也比较容易引起肥胖。
至于帕利哌酮（芮达）这个药，价格很贵，实际上和利培酮差不多，他其实就是利培酮的活性代谢产物9-利培酮，本质上和利培酮差不多，价格贵了很多。
恒德是利培酮长效微球注射剂，利于维持治疗，每2周注射25-37.5mg，剂型有特点，但是价格太贵，适合经济条件较好的患者维持治疗用。善思达也是长效针剂，和恒德差不多。
2.喹硫平：
这个药副作用不大，有较强的镇静作用，助眠作用强，常用剂量200-750mg/日，价格国产的100mg一片的每片大概2元多，进口的100mg大约10元吧。说明书剂量偏小，最大750mg/日，实际上再加大一点也是可以的，剂量小的话，治疗精神分裂症疗效弱一些，我见过一个难治性精神分裂症患者每日口服1500mg，效果较好。但是你别看了我的介绍自己盲目加量，请在精神专科医生指导下用药。总的来说疗效一般，但是副作用偏小。也比较容易引起困倦和肥胖。
对于痴呆患者的精神症状，小剂量喹硫平效果较好。，
3.阿立哌唑片：
这个药药理作用复杂，常用剂量10-30mg/日。价格国产的10mg是6元多，进口的大概要贵上3倍。镇静作用轻，不容易引起困倦。对于阴性症状效果较好，临床也支持这一个结论。据说这个药物已经是销量最大的了，在美国，胜在疗效和副作用的均衡上。
对于阳性症状，效果一般，对与阴性症状疗效还是可以的。副作用小，阴性症状疗效好是阿立哌唑的特点。维持用药还是可以的。
我在临床上，使用奥氮平联合阿立哌唑治疗难治性精神分裂症，取得极佳的疗效。
4. 齐拉西酮：
这个药的突出优点是不引起嗜睡，不引起肥胖，副作用小是其优点，缺点是要监测心电图，有可能引起QT间期延长，如果出现QT间期延长就要停药。常用剂量80-120mg/日，价格进口的40mg每粒16元多，国产的40mg大概是6元吧。
服用这个药有一点注意：要与餐同服，这样吸收的好，不这样的话，吸收的药量要减少三分之一。开始吃的时候小剂量下可能会引起患者激活，患者表现的可能会兴奋一些，继续加量就会好了，厂家宣传该药对抑郁有治疗作用。
二．典型抗精神病药物（老的抗精神病药物）：价格低廉是他们的共同点。
1. 氯丙嗪：
第一个应用于精神科临床的抗精神病药物，似乎是上个世纪50年代，划时代的药物，开创了精神分裂症的药物治疗新时代，在氯丙嗪发明之前，精神分裂症患者只能靠：电休克治疗、胰岛素昏迷疗法、发烧疗法等进行治疗。这些非药物治疗是从1930年代开始使用，到现在唯一还在临床使用的，被证明疗效卓越的非药物治疗只有电休克治疗。
氯丙嗪是低效价药物，镇静作用强，常用剂量200-600mg/日，该药副作用偏大，主要有锥体外系副作用，对泌乳素有影响，对肝功影响大，最好中小剂量使用。氯丙嗪有针剂可供注射控制兴奋，但是只能肌注3-5天，时间长了，对肌注部位的肌肉有刺激，造成肌肉受损，只能临时使用。
2. 奋乃静：
这个药不错，属于高效价药物，锥体外系副作用不大，镇静作用轻，对血糖，心脏等的副作用也不大，维持治疗较好。可是因为价格低廉，现在已经没有厂家生产了，希望它能尽快被生产出来，造福广大患者。
它有长效药，是针剂，叫氟奋乃静癸酸酯，2周肌注一次，每次1-2支，对阴性症状疗效相对较好。
3. 舒必利：
对阴性症状效果较好，治疗精神分裂症疗效一般，常用剂量300-1200mg/日，有个大的副作用是造成泌乳素升高，对年轻女性影响大，不来月经，这个副作用与剂量有关系，剂量大容易出现。
4. 五氟利多：
唯一口服长效药物，每片20mg，每周服用2-3次，每次二分之一或者三分之一片，别按说明书吃，容易引起锥体外系副作用。治疗精神分裂症一般，但是维持治疗不错，服用简单，也可以给不配合吃药的患者暗服药，方便。
还有泰尔登，三氟拉嗪片，甲硫哒嗪，高抗素，复抗素，等等这些老药，基本上已经不生产了。
目前临床上往往首先选择非经典抗精神病药物治疗患者，原因是副作用相对较小，疗效还不错，老药也在用，用的相对少了。服用方便，副作用小的药物，在今后依然是主流用药。
对与每一位患者来说，不管吃那种药，只要你吃着效果好，副作用小，这就是好药.
至于每一位患者服用哪种药物合适，则要考虑到患者的病情，既往用药经历及服药后的效果，患者对药物的耐受情况，副作用情况，还要考虑到患者的经济情况，综合考虑后做出决定，然后再随访患者，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复，让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上，
我作为一名医生，心中会充满无限的自豪和幸福。
