一、强迫症概述：
在谈强迫症之前，先谈一下强迫现象 几乎所有的人可能都经历过强迫现象：比如有时会有一首歌老在脑海里响起，或者出门后总在担心屋门是否忘记锁了？煤气是不是没关好？甚至会因此回家检查。儿童、少年也会出现强迫现象，比如儿童在马路上行走时，走4步必须跳1步才能继续向前走等,可以说人人都可能会有强迫现象，一般来说这种强迫现象程度轻微，持续时间短，不引起严重焦虑等情绪障碍的话，是一种正常的表现。
那什么是强迫症呢？
强迫症是一组以强迫症状（主要包括强迫观念和强迫行为）为主要临床表现的神经症。强迫症在临床上并不少见，美国的调查显示强迫症终身患病率大约为2-3%，也有文献报道终身患病率为0.8-3%；1982年我国曾经做过一次12个地区的调查，结果显示强迫症的患病率为千分之0.3，实际上，这个数字远远低于实际的患病率。从临床经验来看强迫症的病例数比抑郁症要少不少，我结合自己的临床实践，估计国内的强迫症患病率约为千分之5到10，大约有500-1000万，80%的强迫症在25岁以前发病，平均发病年龄19-29岁，男性比女性多。
强迫症在临床工作中是一个难点，也是一个重点，为什么呢？
因为虽然从精神疾病的分类中看，强迫症是神经症的一种，属于轻的精神疾病，可以把强迫症但实际上，强迫症的治疗可能比抑郁症、焦虑症都要困难一些，症为轻度强迫症和重度强迫症，轻度强迫症治疗起来相对容易一些，疗效较好；但是重度强迫症的症状改善可能比较慢，服药剂量一般也偏大，如果得不到及时、正确的诊断和治疗，重度强迫症对患者正常的生活和工作影响较大，给患者及其家庭都带来较大的痛苦和负担。我曾经见过一位患者洗手要洗3-4小时，手都被洗破了；还有一位患者出门前要反复检查，3个小时都出不去门，为此就整日不出门.可以说强迫症患者非常痛苦，因患强迫症而造成无法工作的患者并不少见，因此我们要高度重视强迫症的治疗。
为什么会得强迫症呢？
目前病因尚不明确，但有大量研究表明，焦虑症与遗传因素、个性特点、不良事件、应激因素等均有关系，尤其与患者的个性特点紧密相关，比如：过分追求完美、犹豫不决、谨小慎微、固执等，具备这些不良个性特征容易患强迫症。从临床经验来看，父母的家庭教育缺失：如过分溺爱或者过分严厉，造成患者过分依赖他人，独立性、自主意识、自信、大胆这些优秀品质的缺失可能是强迫症最重要的发病原因，也是影响治疗和预后的最关键因素。；
研究表明强迫症患者的神经-内分泌系统功能紊乱，造成神经递质失衡，从而出现各种强迫症状。我们的大脑之所以能够实现各种生理功能，主要是通过各种不同神经递质的传递来实现，神经递质就好比是邮差，不同的邮差传递不同的信息，发挥着各种不同的生理功能。研究发现强迫症患者体内往往会有5-HT(5-羟色胺)、DA（多巴胺）、 Sigma（西格玛）受体以及中枢谷氨酸能神经元功能障碍，而抗强迫药可使失衡的神经递质趋向正常，从而使强迫症状改善。
二、强迫症的表现
强迫症状一般包括
①强迫观念 患者反复思考一些想法，比如怀疑、回忆、穷思竭虑等；
②强迫行为 患者反复做一些没有必要的行为，如反复检查、反复洗手、
反复计数以及仪式性动作等等。
强迫和焦虑就像一对双胞胎一样，强迫症患者往往会有明显的焦虑症状。
强迫症状一般具有以下特征：
1. 患者明知强迫症状不对但无法控制，因为一旦控制不去做，就会出现紧张，心慌等严重的焦虑表现，为了避免焦虑的发生，患者只好去想、去做。这个特点称之为有意识的自我强迫和反强迫。
2. 患者能够意识到这种强迫的意识和冲动来自于自我，而不是来自于外界，是自己的想法。
新患病的强迫症患者一般都会有明显的有意识的自我强迫和反强迫；如果患者患病时间较长，那么他可能已经适应了这种强迫症状，因此自我的强迫和反强迫变得不那么强烈。这是诊断强迫症的关健点。因为从临床上看的话，有一些不典型的强迫症患者，发病一段时间后出现了精神病性的症状，诊断可能会因此被误改为精神分裂症。因此，及时识别强迫症状的特点，并加以合理的药物治疗，对患者的预后有很大的帮助。
还有一种广义的强迫障碍介绍给大家了解一下，叫做强迫谱系障碍，这一类的疾病具有类似的特点：表现为反复出现的观念和/或行为，症状反复出现而且难以控制。包括：强迫型人格障碍，躯体变形障碍，疑病症，人格解体，进食障碍，冲动控制障碍，冲动控制障碍（拔毛癖），成瘾行为（病理性赌博、强迫性性行为强迫性购物、网络成瘾）
三、强迫症的诊断
诊断典型强迫症并不是一件很困难的事情，精神科医生诊断强迫症的主要依据有：家属提供的患者病史（患病的时间、不好的表现等）、精神检查（通过和患者交谈得出检查结果）、体格检查、量表测查、实验室的辅助检查等。临床上常用的强迫量表是耶鲁布朗强迫量表，通过量表得分的多少来判断病情的严重和好转程度。（详见附表）
但是临床上经常会遇到不典型强迫症，通过多年的临床体会，不典型强迫症有可能是精神分裂症的早期表现，也可能是抑郁症等情感障碍的早期表现，也可能是强迫症的早期表现，需要家属密切观察病情变化，及时就诊，和医生保持密切联系，及时诊断，及时治疗。
诊断标准：强迫症[F42强迫性障碍]
指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者要以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
[症状标准]
1 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：
①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；
②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；
③上述的混合形式；
2 病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；
3 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试力抵抗，但不能奏效。
[严重标准] 社会功能受损。
[病程标准] 符合症状标准至少已3个月。
[排除标准]
1 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；
2 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。
四、强迫症的药物治疗
一旦确诊强迫症，治疗上要考虑药物治疗和心理治疗，虽然强迫症的发病原因至今尚不明确，但是有研究表明患者脑内神经递质失衡是造成其发病的重要原因，包括：
①5-HT功能障碍：可能是功能不足
②DA功能障碍：可能是功能亢进；
③Sigma-1受体不足；
④谷氨酸功能障碍：可能是功能亢进等。
抗强迫药物就是针对这几个环节发挥作用来治疗强迫症的。
目前的抗强迫药物都是抗抑郁药，而抗抑郁药物往往也可以治疗焦虑，有些抗精神病药也可以治疗抑郁、强迫，因为这些药物都可以作用于大脑的5-HT、DA等多种神经递质，而这些神经递质和强迫症、抑郁症、焦虑症的发生均有密切的关系。这样一说可能大家就好理解为什么抗抑郁药可以治疗强迫症，抗精神病药也可以用来治疗强迫症了吧，就目前的现状来看，抗强迫药物对治疗强迫症还是有着比较好的疗效。
1．抗强迫药物治疗的原则
1）长期原则
足量抗强迫药物治疗至少要3-6个月，有些病人则需要更长的时间才能视为一个疗程结束，才能进行疗效评估。不能服用1-2个月就评估疗效，决定换药。因为强迫症的治疗起效比较慢，和抑郁症不同，抑郁症服药2个月就可以评估疗效，调整治疗方案了，强迫症至少要3-6个月才行。
2）足量原则
抗强迫药物治疗的剂量一般都比较大，有时甚至是说明书上所说的最高剂量。这是因为低剂量治疗疗效往往很不好，因此要应用较大剂量。当然每一位患者情况不同，具体用药剂量要具体分析具体确定，但是一般来说，抗强迫治疗的药物剂量是偏大的。
3）维持时间要长
最大剂量的抗强迫药物取得较好疗效时，一般建议维持这个剂量6-12个月左右，再考虑减量维持2-3年。
2.强迫症的一线药物治疗
首选的药物有：SSRI类的药物（5-HT再摄取抑制剂）：
①兰释（氟伏沙明）；
②赛乐特（帕罗西汀）；
③百忧解（氟西汀）；
④左洛复（舍曲林）
这4种药物是一线药物，临床实践证明这4种药物疗效比较好。
这类药物的药理特点是增加脑内中枢神经系统的5-HT的浓度，从而起到抗强迫、抗抑郁和抗焦虑作用。
分别说一下这几个药物：
1) 兰释（氟伏沙明）：治疗强迫症的常用药量是150-300mg/天，可以晚上一次服用，也可以分午晚两次服用，这个药有一定的镇静安眠作用，是唯一推荐晚上服用的SSRI类药物。虽然SSRI类药物有5种，但是这几种药物在疗效上是各不相同的，兰释我在强迫症的治疗中应用的比较多，个人体会抗强迫效果还是不错的，对难治性强迫症也有比较好的效果，跟这个药对Sigma（西格玛）受体作用较强有关系。另外，兰释也是儿童强迫症的首选药。
2）赛乐特（帕罗西汀）：这个药也是我比较喜欢用的药物，效果也是不错的，国产的叫乐友。这个药物用于抗强迫的话，常用剂量是30-60mg/天，可以一次口服。这个药物抗焦虑的效果也很好。赛乐特是阻断5-HT再摄取作用最强的药物，升高5-HT的作用最强，抗强迫、焦虑效果好与此有关系。由于帕罗西汀药效较强，不良反应相对较重，为了缓解不良反应，我的应用体会是：开始服用赛乐特时，先吃0.25-0.5片，吃几天后再加到0.5-1片。如果停药的话，慢慢减量，不可一下停用。个别患者服药后有一定的镇静作用，可以放到晚上服药。个别患者用后会出现一过性的高血压，因此高血压患者服用的话需要定期监测血压，。
3）百忧解（氟西汀）：用于抗强迫的话，常用剂量是40-60mg/天，可以一次口服，该药半衰期较长，停药反应不明显。该药是治疗贪食症、厌食症的首选药，用于抗强迫效果也是不错的。这个药的副作用常表现为消化系统的症状，如腹泻等，大多1-2周后消失。
4）左洛复（舍曲林）：该药的副作用相对较小，常用的剂量是150-300mg/天，可以一次口服，它提高5-HT功能的效果是比较强的。
3.强迫症的二线药物治疗
1）氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三环类抗抑郁药，是个老药，老药不代表疗效不好，相反，该药抗强迫效果是很好的，常用剂量是150-300mg。该药的主要问题是副作用较大，尤其对心脏的副作用较大，尤其是在大剂量下，副作用就更明显了。在目前重视药物安全性的前提下，该药的使用就越来越少了。
2）文拉法新、米氮平、西酞普兰等药物。
3）利培酮：文献报道加用利培酮可能是治疗强迫症最有效的联合方案，常用剂量1-2mg，由于利培酮升高催乳素的作用较明显，我用这个方案的临床经验不多。
4.强迫症的三线药物治疗
三线药物可以理解为增效剂，对于难治性的强迫症，合用增效剂有时会有一些较好的效果，一般都是抗精神病药物，注意：加用增效剂要在大夫的指导、同意下进行，毕竟这一类的药物副作用相对较大。
1）阿立哌唑：常用剂量5-15mg/天，分1次或者2次口服。从临床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好，当然不是适合所有的强迫症患者，作为一种方法可以试一试，我常联合阿立哌唑治疗难治性强迫症。
2）奥氮平：常用剂量5-10mg/天，1次口服，从文献和临床实践上看，加用奥氮平，对部分强迫患者还是有效果的，我用的相对少一些。
3）喹硫平：常用剂量200-400mg/天，1次口服，对部分患者有效果，我用的不多这个方案。
5.难治性强迫症的治疗
难治性强迫症是指经过氯丙咪嗪和至少一种SSRI类药物的独立足量、足疗程治疗并未获得满意疗效的强迫症，一般来说多采取加量、换药和联合用药的方法进行治疗。具体的调整方法，要结合每一位患者的具体临床表现确定。联合用药的话，大多采取抗强迫药物和增效剂联合，一线药物和二线药物联合，不同的抗强迫药物联合。
6.强迫症的药物治疗的几种方案
选择一线的SSRI类药物系统治疗、加用非典型抗精神病药物强化治疗、换另外一种一线SSRI类药物治疗、加用或者换用氯米帕明、换成艾司西酞普兰或者西酞普兰治疗、其他治疗：例如电休克治疗。
7.不鼓励进行脑神经外科治疗，因为脑神经外科治疗，可能造成大脑不可逆的损伤。
至于每一位患者服用哪种药物合适，则要考虑到患者的病情、既往用药经历及服药后的效果、患者对药物的耐受情况、副作用情况，还要考虑到患者的经济情况，综合考虑后做出决定，然后通过随访患者，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复。
