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初次就诊或疑似孤独症患者的就诊须知

孤独症患者的问诊内容

方便逐条回答下列问题,有利于判断具体的病情,就诊时将回答结果打印出来带来。

孤独症调查表

一、一般情况:

   1、姓名,化名也可。

   2、年龄

   3、性别

   4、身高(以厘米计)

   5、体重(以公斤计)

   6、籍贯

   7、诊断结果

二、发病情况

   1、发病年龄:

     病龄:

    2、是否有交往障碍?

     如:他有语言但是会不会跟人家去沟通交流?

     如果家人不在身边,陌生人能否用玩具或糖果将孩子带走?

     跟家人有没有眼神的交流?

    3、是否有语言发育的障碍?

     如:会不会说话?

     能不能用语言表达自己的内心体验?

    4、是否兴趣范围狭窄?有刻板的动作?

     如:是否反复问同一个问题?走路走固定的路线?

    5、有无脑炎,癫痫,等病史?

将上述内容复制和粘贴就可以打印出来,治疗前后填好就诊。

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